Kultur der Angst - Gegen die toxischen Spielregeln des Systems Klinik

Kultur der Angst
Gegen die toxischen Spielregeln des Systems Klinik

04. August 2026

Jens Hollmann arbeitet seit mehr als 25 Jahren im Bereich Organisations-, Personal- und Führungsentwicklung.

Im System Klinik gelten oft besondere Spielregeln. Nicht selten führt ein großes Autoritätsgefälle zu einer Kultur der Angst, die Machtmissbrauch das Feld bereitet. In vielen Häusern seien sanktionsfreie Räume entstanden, in denen Grenzüberschreitungen oder wenig konstruktive Formen der Zusammenarbeit folgenlos bleiben, sagt der Organisationsentwickler Jens Hollmann. Mit kma hat er ausführlich darüber gesprochen, wie Macht zu etwas Destruktivem werden kann, aber auch Wege aus dem Dilemma beschrieben.

Wenn wir den Arbeitsplatz Krankenhaus betrachten – Macht oder Hierarchien bedeuten per se erst einmal nichts Negatives. Aber wieso kommt es gerade hier immer wieder zu Grenzüberschreitungen oder Machtmissbrauch?

Das lässt sich gut mit dem soziopsychologischen Phänomen des Autoritätsgradienten erklären. Der Gradient beschreibt, wie stark das Gefälle in Bezug auf Macht und Status sich auf die Kommunikations- und Arbeitskultur auswirken. Eindrücklich belegt hat das eine Studie im Jahr 2012*. Dabei wurden Oberärzte gezielt instruiert, bei der Behandlung eines simulierten Patienten Fehler zu begehen. Beobachtet wurde, ob Assistenzärzte und Pflegekräfte einschreiten und die erkannten Fehler ansprechen. Mit dem ernüchternden Ergebnis, dass nur in 28 Prozent der Fälle die Fehler angesprochen wurden und das, obwohl die Fehler in fast dreiviertel der Fälle erkannt wurden und obwohl aus dem Schweigen ein Patientenschaden resultiert hätte. Als wesentlicher Grund wurde die Autorität des Oberarztes benannt. Dieser Befund ist inzwischen vielfach repliziert worden, und er deckt sich mit dem, was ich seit vielen Jahren in Kliniken beobachte.

* („Äußern Assistenzärzte und Pflegekräfte sicherheitsrelevante Bedenken?“, Simulatorstudie zum Einfluss des „Autoritätsgradienten“, von M. St.Pierre, A. Scholler, D. Strembski, G. Breuer. Erschienen in Die Anaesthesiologie, Ausgabe 10/2012)

Zu viel Macht kann also Gruppendynamiken hemmen und in letzter Konsequenz das Patientenwohl gefährden?

Man muss hier nach der jeweiligen Situation genau differenzieren und unterscheiden. In einer Klinik – einem hochkomplexen Arbeitsumfeld, in dem unter erheblichem Zeitdruck Entscheidungen mit weitreichenden Konsequenzen getroffen werden – erfüllt ein ausgeprägter Autoritätsgradient zunächst eine wichtige Funktion. Er schafft Orientierung, bündelt Verantwortung und ermöglicht auch in kritischen Situationen rasche Entscheidungen. Problematisch wird der Autoritätsgradient erst dann, wenn aus Autorität Einschüchterung wird und Fehler aus Angst nicht mehr benannt werden. Wo Mitarbeitende befürchten müssen, für Rückfragen, Zweifel oder kritische Hinweise negative Konsequenzen zu erfahren, werden Fehler seltener angesprochen, Risiken später erkannt und wichtige Informationen nicht mehr weitergegeben. Aus einer ursprünglich sinnvollen Hierarchie entsteht dann ein Sicherheitsrisiko.

Zur Person

Jens Hollmann ist Trusted Advisor im Gesundheitswesen und arbeitet seit mehr als 25 Jahren im Bereich Organisations-, Personal- und Führungsentwicklung. Das Thema Machtkompetenz und die dunkle Triade ist eines seiner Interessensgebiete. Hollmann war Lehrbeauftragter an verschiedenen Universitäten, unter anderem an der Donau-Universität Krems für den Studiengang Health-Services-Management. An der Universität Bayreuth gibt er in Kooperation mit der Deutschen Röntgengesellschaft Führungsseminare für den berufsbegleitenden Studiengang zum MBA Health Care Management. Hollmann ist vielfacher Autor von Fachbüchern zum Thema Führung und Strategieentwicklung in der Gesundheitswirtschaft.

Gibt es Gegenstrategien?

Die Luftfahrt hat sich über Jahrzehnte intensiv mit genau diesem Phänomen auseinandergesetzt. Im Rahmen des Crew Resource Management wurden Strukturen geschaffen, die den negativen Auswirkungen eines übermäßigen Autoritätsgefälles gezielt entgegenwirken. Ob sicherheitsrelevante Beobachtungen geäußert werden, hängt dort heute nicht mehr maßgeblich von der hierarchischen Position oder der Berufserfahrung ab. Entscheidend ist allein ihre Bedeutung für die Sicherheit des Systems. Genau darin liegt eine wichtige Erkenntnis für die Medizin. In vielen Krankenhäusern wirkt der Autoritätsgradient bis heute weitgehend ungebrochen. Hierarchien werden nicht selten als Kommunikationsgrenzen erlebt, obwohl sie eigentlich Verantwortung ordnen sollen. Die Folge ist, dass wertvolle Hinweise nicht ausgesprochen werden, obwohl sie für Patientinnen und Patienten von entscheidender Bedeutung sein können.

In meinen Führungsseminaren arbeite ich deshalb gezielt mit diesen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Sie zeigen, dass sich die negativen Auswirkungen eines übersteigerten Autoritätsgradienten aktiv reduzieren lassen, ohne die notwendige Führungsverantwortung infrage zu stellen. Zahlreiche Kliniken haben sich auf diesen Entwicklungsprozess eingelassen und berichten von einer spürbar verbesserten Zusammenarbeit, einer größeren Offenheit im Umgang mit Fehlern und einer nachhaltig gestärkten psychologischen Sicherheit. Das Konzept der psychologischen Sicherheit wurde 1999 von Amy Edmondson im Rahmen einer Krankenhausstudie beschrieben. In den folgenden 25 Jahren bestätigten mehr als 200 empirische Untersuchungen den Zusammenhang zwischen psychologischer Sicherheit, Teamleistung, Lernfähigkeit und Innovationskraft. Aktuelle Arbeiten* unterstreichen diese Erkenntnisse und zeigen erneut, dass eine Kultur, in der Mitarbeitende ohne Angst vor negativen Konsequenzen sprechen können, einen wesentlichen Beitrag zur Patientensicherheit leistet.

* (unter anderem die deskriptrive KoHi-III-Studie von Elisabeth Krommer, Victoria Klemm, Christian Gatterer, Hannah Roesner, Wolfgang Huf, Brigitte Ettl und Reinhard Strametz)

Wie entstehen negative Machtstrukturen am Arbeitsplatz Krankenhaus?

Als systemisch denkender Organisationsentwickler stellt sich mir dazu eine Schlüsselfrage: Was ist in einer Organisation sanktionsfrei besprechbar, oder gibt es sogenannte „sacred cows“ (heilige Kühe) oder „smelly moose“ (stinkenden Elch)? Es ist eine Frage der Kultur, was in einer Klinikkultur als inakzeptabel oder nicht benennbar wahrgenommen wird. Wer an einer etablierten Spielregel rüttelt, auch wenn diese nicht zukunftsfähig ist, wird nicht selten in der Organisation blockiert, entfernt und aus der Verantwortung gedrängt. Aber es gibt zum Glück immer wieder auch eine gewisse Wehrhaftigkeit von betroffenen Mitarbeitern. So wurde beispielsweise im Jahr 2025 am Hamburger Arbeitsgericht über das Verhalten eines Chefarztes und die daraus resultierenden Folgen für die Klinikkultur entschieden. Der Chefarzt habe unter anderem seine hierarchische Position ausgenutzt, um ein von Einschüchterung geprägtes Arbeitsumfeld zu schaffen und unter anderem eine toxische Kommunikation zu etablieren. Hier wurden die Spielregeln des Rechtssystems genutzt, um die informellen Spielregeln des vorgesetzten Chefarztes zu beenden. Man könnte das System Klinik als geschlossenes System betrachten, in dem alles so weiterläuft, solange niemand einschreitet, wenn Menschen dauerhaft in Belastungen oder toxische Situationen geführt werden. Aber wir haben ein Rechtssystem, das hier klare Grenzen setzt.

Trotzdem zeigen Befragungen in Krankenhäusern, dass Machtmissbrauch oder Grenzüberschreitungen dort aufgrund einer Kultur der Angst nicht gemeldet werden und die juristischen Rahmenbedingungen somit gar nicht in Kraft treten können.

Das ist richtig beobachtet. Wer sich in einem Abhängigkeitsverhältnis erlebt, nützt den schützenden Rahmen des Gesetzes häufig nicht und akzeptiert damit zwangsläufig die Spielregeln des Systems Klinik. Genau hier liegt die entscheidende Weichenstellung: Auf welches Spielfeld beziehe ich mich? Auf die Klinikkultur, die diese Dinge zulässt? Oder auf den juristischen Rahmen mit seinen Meldestellen und dem allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz, den ich aktiv für mich nutze? Diese Wahl bewusst zu treffen, ist der erste Schritt, um aus der erlebten Ohnmacht wieder in die eigene Handlungsfähigkeit zu kommen.

Aber häufig kommt Machtmissbrauch im Krankenhaus doch zu Beginn der ärztlichen Laufbahn vor, wenn ein besonders steiler Autoritätsgradient besteht. Da ist es doch schwer, sich gegen ein bestehendes System zu wehren, wenn die berufliche Laufbahn gewissermaßen vom guten Willen des Vorgesetzten abhängt.

Das ist richtig – und zugleich hat der Weiterbildungsbefugte Pflichten, die sich beispielsweise von Assistenzärztinnen einfordern lassen. Natürlich besteht hier nach wie vor eine Informations- und Machtasymmetrie. Die entscheidende Frage ist aber, wie sich ein Dauerzustand dieser Asymmetrie auf eine Gruppe auswirkt, auf die das System angewiesen ist: Krankenhäuser brauchen ihre Assistenzärzte/-innen, Fachärzte/-innen und Pflegefachkräfte. Machtasymmetrien sind nur in seltenen Fällen einseitig, auch wenn sich die Betroffenen als Opfer fühlen. Und manchmal kommt es dann eben zur Abstimmung mit den Füßen. Ein fatales Signal, das sich keine Klinik auf Dauer leisten kann.

Das „Power over-Prinzip“ funktioniert nur bei extremer Kontrolldichte.

Wie sollten sich Klinikleitungen mit Führung und Macht im Gesundheitswesen auseinandersetzen, um genau das zu verhindern?

Machtkompetenz ist kein Charakterzug, den man hat oder nicht hat. Sie ist eine Fähigkeit, die man erlernen kann, wie beispielsweise Kommunikation und Konfliktkompetenz. Wer Krankenhäuser oder eine Abteilung führt und Wandel gestalten will, gewinnt mit diesen Führungskompetenzen einen Handwerkskoffer, der Transformation zur Gestaltungschance macht. Ich arbeite an dieser Stelle mit den zwei Konzepten, die auf die Organisationstheoretikerin Mary Parker Follett zurückgehen. Das „Power over-Prinzip“ ist ein Zwangsmodell der Macht: Macht wird über andere ausgeübt, um etwas zu erreichen. Das „Power with-Prinzip“ dagegen ist ein Prinzip der Ko-Kreation und Kooperation, man verfolgt mit anderen gemeinsam ein Ziel. Die Vergangenheit war vielerorts vom „Power over-Prinzip“ geprägt. Wer angstinduzierende Mittel einsetzt, lebt selbst als Führungskraft in permanenter Anspannung. Der Performanceverlust in einer solch gearteten Kultur ist da nicht die Ausnahme, sondern eher die zwangsläufige Folge.

Inwiefern?

Mit bestimmten Mitteln könnte ich Sie zwingen, etwas zu tun, das Sie eigentlich nicht tun möchten. Solange Sie Ihren Arbeitsplatz nicht verlieren wollen oder verlassen können, kann das funktionieren. Aber in jeder Minute, in der ich Sie nicht kontrolliere, werden Sie womöglich Dinge tun, die allein daraus resultieren, dass Sie sich auf diese Weise nicht führen lassen wollen. Das „Power over-Prinzip“ funktioniert also nur bei extremer Kontrolldichte. Und genau diese Zeitressource habe ich als Führungspersönlichkeit nicht.

Der Einsatz von Macht an sich ist nichts Negatives.

Ist das „Power with-Prinzip“ eine gute Ausgangssituation, um Machtmissbrauch gar nicht erst möglich zu machen?

Es ist komplexer und deshalb ist das Coaching zum Thema Machtkompetenz bei Führungspersönlichkeiten mit großer Verantwortung sehr nachgefragt. Leider gibt es bisher wenige Experten, die das Thema beherrschen. Auch wer im Grundsatz nach dem „Power-with-Prinzip“ führt, also Macht mit den Beteiligten gemeinsam erzeugt, statt sie über sie auszuüben, wird in bestimmten Situationen allein entscheiden müssen. Machttheoretisch ist das aber kein Widerspruch, sondern nur in drei Fällen notwendig: bei Motivasymmetrie, Informationsasymmetrie oder Verantwortungsasymmetrie. Liegen bei allen Beteiligten symmetrische Verantwortlichkeiten, identische Informationen und gleiche Motive vor, braucht es keine Macht, um etwas durchzusetzen. Gibt es dagegen divergierende Meinungen oder Ziele, entsteht eine Pattsituation. Um diesen Stillstand zu durchbrechen, muss eine Führungspersönlichkeit eine „Power over-Entscheidung“ treffen und die Richtung vorgeben. Sonst wird – überspitzt formuliert – noch darüber diskutiert, wann und durch wen operiert wird, während der Patient längst reanimationspflichtig ist. Der Einsatz von Macht an sich ist also nichts Negatives, er ist eine Grundbedingung von Führung. Genau das kommt in der Debatte um Macht und Führung regelmäßig zu kurz.

Aber wie entstehen denn Strukturen, in denen der Einsatz von Macht von etwas Konstruktivem zu etwas Destruktivem wird?

Wer die Entscheidungsbefugnisse und Macht verliehen bekommen hat, sollte in gleichem Maße die Verantwortung dafür übernehmen müssen. Macht sollte mit der ihr angemessenen Verantwortung gekoppelt sein. Selbstverständlich gibt es Führungskräfte, die diese Machtfülle in umfänglichen Maßen für ihre persönlichen Ziele nutzen. Dann entsteht ein dysfunktionales System. Wird Macht dagegen für das System eingesetzt, um es voranzubringen, und sind dabei Verantwortung, Hierarchiespektrum und Macht positiv gekoppelt, dann ist der Weg frei für eine verantwortliche Führung. Der entscheidende diagnostische Blick richtet sich also nicht auf die Menge der Macht, sondern auf ihre Kopplung: Wem dient sie? Der Führungsperson selbst oder den Patienten, den Mitarbeitern und/oder der Organisation?

Macht und Führung

Jens Hollmann beschäftigt sich schon lange mit dem Thema Macht, Führung und den Konsequenzen der dunklen Triade der Persönlichkeit. Die dunkle Triade setzt sich aus den drei verwandten Merkmalen Narzissmus, Machiavellismus und subklinische Psychopathie zusammen. Wer selbst einmal den Dark Factor seiner Persönlichkeit ermitteln möchte, hat auf Hollmanns Homepage die (kostenfreie) Möglichkeit.

Was begegnet Ihnen in der Praxis häufiger?

Mit mehr als 25 Jahren Begleitung von Transformations- und Umsetzungsprojekten im Gesundheitswesen ist das Spektrum meiner Erlebnisse und Erfahrungen sehr umfangreich. Ich arbeite sowohl mit kaufmännischen als auch ärztlichen Führungsverantwortlichen, also mit Klinikvorständen, medizinischen Vorständen und Chefärzten, denn eine erfolgreiche Klinik muss diese unterschiedlichen Rollen erfolgreich in der Gesamtstruktur integrieren. Viele meiner Auftraggeber haben erkannt, dass die erfolgreiche Leitung eines Krankenhauses weit über fachliche oder organisatorische Kompetenz hinausgeht. Sie entscheidet sich maßgeblich daran, ob es gelingt, tragfähige Team- und Kooperationsstrukturen zu entwickeln, insbesondere unter den Bedingungen zunehmender wirtschaftlicher Zwänge. Gesetzliche Rahmenbedingungen wie das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz verschärfen vielerorts den Druck auf die Organisation und führen nicht selten zu erheblichen Interessenkonflikten.

Mit wachsender Ressourcenknappheit nimmt deshalb auch der Bedarf an Beratung zu. Wo knappe Mittel verteilt werden müssen, entstehen zwangsläufig Zielkonflikte, unterschiedliche Interessen und konkurrierende Erwartungen. Führung bedeutet in diesem Spannungsfeld weit mehr, als nur Entscheidungen zu treffen. Wer eine Organisation verantwortungsvoll und zukunftsorientiert gestalten möchte, muss sich darüber im Klaren sein, wie Führung wirksam wird, welche Konsequenzen das eigene Handeln mittel- und langfristig für das Gesamtsystem hat und welche Dynamiken dadurch innerhalb der Organisation ausgelöst werden. Bin ich vor diesem Hintergrund zur Selbstreflexion fähig? Habe ich ein Bewusstsein für meine eigenen Macht- und Einflusskompetenzen. Gemeint sind jene persönlichen Stärken, über die Führungspersönlichkeiten Menschen gewinnen, Orientierung geben und Veränderungsprozesse nachhaltig gestalten können. In Häusern, die eine positive, fortschrittliche Führungskultur aufbauen wollen, setzen sich die Klinikleitungen zunehmend bewusst und aktiv mit ihren Einflussdimensionen auseinander. Dazu gehören Chefärztinnen und Chefärzte ebenso wie Leitende Oberärztinnen und Oberärzte sowie die Leitende Pflege. Sie alle übernehmen Verantwortung dafür, ihre jeweilige Wirksamkeit gezielt zum Wohl der gesamten Organisation einzusetzen.

Wie kann nachhaltig eine gute Führungs- und Machtkultur etabliert werden? Hängt so etwas an einzelnen Führungspersonen, und was passiert, wenn diese das Haus verlassen?

Eine starke Kultur will sich selbst bewahren, auch wenn die Führung wechselt. Wurde eine positive Arbeitskultur stark durch einen Chefarzt geprägt, der das Haus verlässt, und folgt eine Führungskraft mit gegensätzlichen, womöglich tradierten Machtkonzeptionen und Ansichten, kommt es zu Konflikten. Mit der Konsequenz, dass Leistungsträger womöglich das Team verlassen. Man sollte also sehr sorgsam nach einer Nachfolgerin oder einem Nachfolger suchen, die oder der auf die Stelle passt und die positiv etablierte Kultur fortführen will beziehungsweise kann. Phänomene wie Machtmissbrauch, etwa in Form von Mobbing, gibt es in jeder Organisation. Letztlich entscheidet aber die Kultur darüber, wie viele dysfunktionale Aspekte von Macht zugelassen werden. Um ein Beispiel zu nennen: Vor einigen Jahren begleitete ich ein Krankenhaus im Ruhrgebiet, das sich offiziell als rauchfreies Haus verstand. Die ausgewiesene Raucherzone lag jedoch direkt am Eingangsbereich. Auf meine Nachfrage erklärte mir der Geschäftsführer, eine Verlegung an einen weniger exponierten Ort sei in diesem Stadtteil kaum durchsetzbar. Mich interessierte dabei weniger die Frage nach der Raucherzone selbst als die dahinterliegende Haltung: Kultur zeigt sich oft gerade dort, wo Organisationen entscheiden, welche Regeln sie tatsächlich durchsetzen wollen und welche sie stillschweigend relativieren.

Kulturwandel erschöpft sich nicht in Leitbildern oder Appellen.

Glauben Sie, dass konstruktivere Formen der Macht in Krankenhäusern in Zukunft flächendeckend etabliert werden können? Dass Machtmissbrauch wirksam bekämpft werden kann?

Krankenhäuser werden in der momentanen politischen Setzung unter engen und enger werdenden Ressourcen gestaltet werden müssen. Das Thema Führung und Macht gewinnt damit weiter an Gewicht, denn Konflikt- und Spannungsfelder nehmen bei Ressourcenengpässen zwangsläufig zu. Bestimmte Themen werden sich künftig nicht mehr aussitzen lassen, und wir werden uns mit Fragen beschäftigen, die zuvor nicht relevant erschienen. Es müssen neue Wege entstehen, um dem extremen Druck der Ressourcenknappheit etwas entgegenzusetzen. Häuser, die das Thema Macht heute professionell bearbeiten, qualifizieren und in Leitungsrollen reflektieren, verschaffen sich damit einen echten Vorsprung, im Wettbewerb um Fachkräfte ebenso wie in der Versorgungsqualität.

Was wäre das denn zum Beispiel?

Wir werden mehr Frauen in Führungspositionen brauchen. Unter den heutigen Bedingungen werden viele Frauen aber gar nicht führen wollen – oder erhalten erst gar nicht die Möglichkeit dazu. Weil Stellen dennoch besetzt werden müssen, ist daraus das Konzept Shared-Leadership entstanden. Dass Chefarztpositionen heute in geteilter Führung möglich sind, war vor zehn Jahren noch undenkbar. Das ist im Übrigen auch für Männer zunehmend eine interessante Option.

Aber einen Kulturwandel herbeizuführen, ist alles andere als einfach.

Viele Krankenhäuser haben über Jahre hinweg Verhaltensweisen geduldet, die der Organisation langfristig eher schaden als nutzen. Es entstehen sanktionsfreie Räume, in denen Grenzüberschreitungen, mangelnde Verbindlichkeit oder wenig konstruktive Formen der Zusammenarbeit folgenlos bleiben – im Umgang mit Mitarbeitenden ebenso wie im Kontakt mit Patientinnen und Patienten. Nicht selten vergehen Jahre, also eine erstaunlich lange Zeit, bevor solche kulturellen Fehlentwicklungen spürbare Konsequenzen für die Organisation entfalten. Kultur entsteht jedoch nicht zufällig. Kultur bedeutet, etwas kenntlich zu machen: Von welchem Verhalten will ich mehr sehen, von welchem weniger? Als Klinikleitung muss ich mir darüber im Klaren sein, welche positiven und negativen Sanktionen ich an das Verhalten kopple, und diese Feedbacks dann auch konsequent anwenden. Kulturwandel erschöpft sich deshalb nicht in Leitbildern oder Appellen. Er ist eine notwendige Investition in das Thema Macht bei Führungspersönlichkeiten. Er verlangt die bewusste Auseinandersetzung mit Macht als Führungsinstrument, verstanden nicht als Herrschaft über Menschen, sondern als die Fähigkeit, Orientierung zu geben, Verbindlichkeit zu schaffen und Verhalten im Sinne der gemeinsamen Aufgabe wirksam zu gestalten.

Wichtige Begriffe

Um einen Einblick in die komplexe Thematik zu geben, hat Jens Hollmann einige wesentliche Begriffe zusammengestellt und erklärt:

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Autoritätsgradient: Beschreibt, wie stark das Kommunikationsverhalten davon abhängt, wer im jeweiligen Kontext die höhere Autorität besitzt. Ein steiler Autoritätsgradient führt dazu, dass Widerspruch, kritische Rückmeldungen oder abweichende Einschätzungen unterdrückt werden. Nicht, weil sie nicht existieren, sondern weil die Autoritätsdifferenz das Aussprechen verhindert.

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Macht als Individualphänomen vs. Macht als Systemphänomen: Im Klinikkontext zeigt sich Macht in zwei grundlegend verschiedenen Ausprägungen. Erstens als Einzelherausforderung: Hier geht es um eine konkrete Führungskraft und deren persönlichen Umgang mit Macht, wie sie Macht ausübt, wie mit ihrer Macht umgegangen wird und welche individuellen Muster dabei sichtbar werden. Zweitens als systemisches Kulturphänomen: Hier ist nicht eine einzelne Person das Thema, sondern die Art und Weise, wie in der gesamten Organisation, in der Kultur, mit Macht umgegangen wird, welche ungeschriebenen Regeln gelten, was belohnt und was bestraft wird, welche Machtrituale sich verselbstständigt haben. Beide Phänomene können gleichzeitig oder unabhängig voneinander auftreten. Eine toxische Führungsperson kann in einer ansonsten gesunden Kultur wirken, und umgekehrt kann eine gesunde Führungskraft in einer machttoxischen Kultur scheitern.

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Psychologische Sicherheit: Die Bereitschaft von Menschen, sich überhaupt zum Thema der erlebten Macht zu äußern, hängt entscheidend von der psychologischen Sicherheit im jeweiligen Umfeld ab. Psychologische Sicherheit beschreibt die geteilte Überzeugung, dass es gefahrlos möglich ist, Bedenken zu äußern, Fehler einzugestehen, Fragen zu stellen und auch heikle Themen wie Machtmissbrauch anzusprechen — ohne Angst vor Bestrafung, Beschämung oder Karrierenachteilen. Fehlt psychologische Sicherheit, bleiben Machtdynamiken im Verborgenen, werden nicht thematisiert und können nicht bearbeitet werden. Sie ist damit die Grundvoraussetzung dafür, dass Machtphänomene überhaupt besprechbar werden.

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Verantwortungshierarchie vs. Positionshierarchie: Hierarchie ist keineswegs per se problematisch – im Gegenteil, sie ist essenziell, wenn sie als Verantwortungshierarchie verstanden wird. Eine Verantwortungshierarchie definiert sich über die Übernahme von Verantwortung für Entscheidungen, für Menschen und für Ergebnisse. Je höher die Position, desto größer die Verantwortung. Eine Positionshierarchie hingegen definiert sich über Titel, Dienstgrade und formale Stellungen – unabhängig davon, ob tatsächlich Verantwortung übernommen wird. Im Klinikkontext ist die Unterscheidung besonders relevant: Wenn Hierarchie bedeutet, dass jemand in der Verantwortung steht und diese auch aktiv wahrnimmt, schafft sie Orientierung, Sicherheit und Entscheidungsfähigkeit. Wenn Hierarchie hingegen nur Privilegien und Status sichert, ohne dass korrespondierende Verantwortung gelebt wird, erzeugt sie Zynismus, Resignation und Widerstand.

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Bestrafungs- und Belohnungsmacht: Eine der unmittelbarsten Formen von Macht in Organisationen ist die Fähigkeit, Sanktionen zu verhängen oder Belohnungen zu verteilen. Wer über Bestrafungsmacht verfügt, kann durch Disziplinarmaßnahmen, Versetzungen, Entzug von Ressourcen, Ausschluss aus Projekten oder schlicht durch öffentliche Bloßstellung Angst und Risiko verbreiten. Wer über Belohnungsmacht verfügt, kontrolliert den Zugang zu Beförderungen, attraktiven Aufgaben, Weiterbildungen, Anerkennung und Boni. Im Klinikkontext sind beide Formen besonders wirksam, weil die emotionale Bindung an den Beruf hoch ist und gleichzeitig die Abhängigkeiten – etwa durch Dienstpläne, OP-Zuweisungen oder Forschungsressourcen – enorm dicht sind. Menschen, die sich in der Organisation durch konsequentes Sanktionieren einen Namen machen, erzeugen eine Atmosphäre der Angst, die weit über ihre direkte Reichweite hinausstrahlt. Die Wirkung ist nicht auf den konkreten Einzelfall beschränkt, sondern entfaltet eine generalisierte Disziplinierungswirkung: Andere beobachten, was passiert, und passen ihr Verhalten vorauseilend an.

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Macht als Gestaltungskompetenz und Zukunftskompetenz: Wenn Macht nicht als Herrschaft, Kontrolle oder Dominanz verstanden wird, sondern als die Fähigkeit, Realität aktiv zu gestalten, dann wird Macht zur Gestaltungskompetenz. Und diese Gestaltungskompetenz ist zugleich eine Zukunftskompetenz, denn in einer Welt, die sich durch Komplexität, Unsicherheit und permanenten Wandel auszeichnet, brauchen Organisationen Führungskräfte, die Macht verantwortungsvoll, transparent und wirksam einsetzen können. Im Klinikkontext bedeutet das: Wer Macht konstruktiv nutzt, kann Strukturen verändern, Innovation ermöglichen, Zusammenarbeit stärken und Patientenversorgung verbessern. Macht als Gestaltungskompetenz zu begreifen, bedeutet auch, sich vom Opfernarrativ zu lösen, also nicht nur zu fragen, wer Macht über mich ausübt, sondern auch, welche Macht ich selbst habe und wie ich sie einsetze. Die Zukunft gehört Organisationen, die einen reifen, reflektierten und transparenten Umgang mit Macht als Kernkompetenz entwickeln.

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Toxische Macht als akzeptierte Normalität: Eines der gefährlichsten Phänomene in Organisationen ist die Normalisierung toxischer Macht. Wenn dysfunktionale Machtausübung über einen längeren Zeitraum nicht benannt, nicht sanktioniert und nicht bearbeitet wird, verschiebt sich die Wahrnehmung: Was einst als inakzeptabel galt, wird zur Normalität. Der cholerische Chefarzt wird zur Folklore, die Intransparenz der Geschäftsführung zum achselzuckend hingenommenen Zustand, die systematische Benachteiligung bestimmter Berufsgruppen zur unausgesprochenen Spielregel. Diese Normalisierung ist deshalb so gefährlich, weil sie den Widerstand gegen toxische Macht systematisch untergräbt: Wenn alle es so kennen, erscheint es niemandem mehr als veränderungswürdig. Neue Mitarbeitende werden in diese Kultur sozialisiert und übernehmen die akzeptierten Muster, bevor sie sie überhaupt hinterfragen können.

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Das toxische Dreieck der Macht: Macht entsteht und verfestigt sich selten durch eine einzelne Variable, sondern häufig in einem Dreieck aus drei sich gegenseitig verstärkenden Faktoren. Der erste Faktor sind destruktive Führungskräfte – Personen, die Macht narzisstisch, manipulativ, willkürlich oder ausbeuterisch einsetzen. Sie allein reichen jedoch nicht aus, um toxische Machtstrukturen dauerhaft zu etablieren. Der zweite Faktor sind gehorsame und konformistische Mitarbeitende – Menschen, die aus Angst, Bequemlichkeit, gelernter Hilflosigkeit oder Karrierekalkül destruktive Führung mittragen, dulden oder aktiv unterstützen. Sie fungieren als Ermöglicher, ohne deren Kooperation toxische Macht nicht dauerhaft wirksam wäre. Der dritte Faktor ist ein instabiles und druckbelastetes Umfeld – Organisationen, die sich in Krisen, Transformation, existenziellem Druck oder permanenter Überlastung befinden. In solchen Umfeldern steigt die Bereitschaft, autoritäre Führung zu akzeptieren, weil sie scheinbar Orientierung und Sicherheit verspricht. Erst das Zusammenwirken aller drei Faktoren – destruktive Führung, konforme Gefolgschaft und belastetes Umfeld – erzeugt jene stabilen toxischen Machtstrukturen, die sich in Kliniken über Jahre oder sogar Jahrzehnte halten können. Interventionen, die nur auf einen der drei Faktoren abzielen, greifen daher regelmäßig zu kurz.

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